In welchen Fällen übernimmt die Krankenkasse die zusätzlichen Kosten bei einer Allergie auf Zahnersatz?

Im Normalfall wird von den gesetzlichen Krankenkassen bei vertragsärztlicher Regelversorgung ein bundesweit einheitlicher Festzuschuss, je nach zahnärztlichem Befund, bezahlt. Dabei spielt weder der gesamte Mundgesundheitszustand, das Alter, die (Vor-)Erkrankungen oder die individuelle körperliche Sensibilität auf bestimmte zahnärztliche Materialien eine Rolle. Das gilt genauso bei nachweislich festgestellten Allergien auf bestimmte Materialien. Eine einzige Ausnahme gibt es: Bei einer vom Dermatologen festgestellten Amalgam-Allergie bezahlt die Krankenkasse die Zahn-Sanierung.

Härtefälle werden von den Krankenkassen doppelt bezuschusst

Wenn Patienten nachweisen können, dass die Kosten für sie eine unzumutbare Belastung darstellen, wird höchstens der doppelte Festzuschuss (der Regelversorgung) bezahlt. Der Nachweis wird durch eine Einkommensauskunft erbracht. Die gesetzlichen Krankenversicherungen halten sich dabei an festgesetzte Bruttoeinnahmen-Grenzen, die sich jährlich verändern können. Die aktuell geltenden Grenzen können auf dem Informationsportal zum Thema Krankenkassen unter den „Rechengrößen in der Sozialversicherung“ abgerufen werden. (Link: https://www.krankenkassen.de/gesetzliche-krankenkassen/system-gesetzliche-krankenversicherung/sozialversicherung-rechengroessen-beitragsbemessungsgrenze-versicherungspflichtgrenze/)

Wenn der Patient von Arznei- und Heilmittel-Zuzahlungen befreit ist, fällt er meist - aber nicht zwingend - auch unter die Härtefallregelung bei Zahnersatz. Endgültige Klarheit bringt die Einreichung eines Heil- und Kostenplanes vor Behandlungsbeginn bei der Krankenkasse. Zur Anerkennung einer Allergie muss der Nachweis eines positiven Epikutan-Tests erbracht werden. Dieser Test wird vom Dermatologen oder Allergologen durchgeführt und von den Krankenkassen übernommen.

Zu den Härtefällen zählen:

• Sozialhilfeempfänger
• Hartz-IV-Empfänger
• Empfänger von Kriegsopferfürsorge, der Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung
• Heimbewohner

Die vollständige Kostenübernahme von Implantaten aufgrund von Härtefällen

Besonders schwere Fälle können damit rechnen, die Kosten für notwendige Implantate nicht selbst tragen zu müssen. Dazu gehören beispielsweise Patienten mit

• größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten aufgrund eines Tumors
• Entzündungen des Kiefers
• operierten Kieferzysten
• angeborenen Kiefer-Fehlbildungen.

Wenn die Bezuschussung abgelehnt werden sollte, kann der Patient im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens die Kostenübernahme einfordern. Dazu muss er glaubhaft darstellen und begründen können, warum in seinem Fall eine besondere Ausnahme vorliegt. Auch Versicherte, welche die Einkommensgrenze nur wenig überschreiten, können eine Zulage zum Festzuschuss erhalten. 

Keine Übernahme der Kosten: Was der Patient selbst tun kann

Vertragsärzte sollten sich für einen kostengünstigen hypoallergenen Werkstoff entscheiden und auch Zahntechniker können hohe Zusatzkosten vermeiden. Das bedeutet, dass der mündige Patient von vornherein mit seinem Zahnarzt über die Preisgestaltung sprechen und so zumindest an ein preisgünstigeres Material kommen kann.